母婴
目录：
1.围产医学
我国对围产期的定义是：从妊娠28周（即：胎儿体重≥1000g或体长≥35cm）至产后1周。并估计围产期死亡率。
二、孕妇监测 （一）产前检查时间
首次建卡——从确诊早孕开始；
序列卡构建——从第20个怀孕周期开始；
怀孕20-36周——每4周复查一次；
孕36周起——每周复查一次（即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周，共9～11次产前检查）——高危产妇减少产前检查作为适当的频率。
（二）第一次产前检查的内容
【预计发货日期】
EDC（月）= LMP（月）- 3（或+9）
EDC（天）= LMP（天）+ 7
实际交货日期与预计交货日期之间可能存在 1 至 2 周的差异。
问： 不记得末次月经或哺乳期间没有痛经怀孕的人如何确定预产期？
答：可以根据以下数值推断分娩日期： ①以早孕症状开始出现的时间（6周）为准；②以宫缩开始时间为准（20周）；③以宫底高度为准；④根据验血结果：胎囊大小（GS）、头臀宽（CRL）、双顶径（BPD）、股骨宽（FL）。
Q：月经周期的长短会影响分娩期和孕周吗？如何？
答：是的；周期长——实际交货日期晚于预计交货日期；周期短——实际交货日期早于预计交货日期。
例如：月经周期为 45 天的婴儿 - 预产期 - 应推迟 15 天
月经周期为 25 天的婴儿 - 预产期 - 应提前 5 天
【推算孕周】
【腹部检测】
目测：腹部形态及大小，有无放疗疤痕、妊娠纹、水肿等；
触诊：宫高、腹围、四步触诊法；
听：胎心。
胎心位置与胎位的关系：
【骨盆测量】
详见：第一章骨盆
骨盆平面的位置：
退出平面：
三、胎儿监护及监护内容：（一）胎儿宫内情况的监护（☆☆☆☆☆）
监测方法：
(1)胎动次数：正常：胎动次数≥10次/2次 轻微异常：<10次/2小时或减少50%，提示胎儿缺氧的可能。
（2）B超及血管造影（胎儿血流动力学监测）
(3)电子胎监
【胎儿电子监护】
(1)胎心率曲线
①基本胎心率（FHR）：指无子宫收缩、无胎动时，10分钟内胎心率的平均值。
◇心跳频率：
正常——110～160次/分
不正常-->160次/分持续10分钟，是心动过速
<110 次/分钟持续 10 分钟，心动过缓
◇基线变化：
正常：基线胎心率波动小，周期性波动（6-25次/分钟）
异常：胎心率基线变平，即变异消失（≤5倍），提示胎儿储备能力丧失。
②一过性胎心率改变：
指-受宫缩、宫缩等刺激，胎心率暂时提前或减弱，然后恢复到基线水平。是判断胎儿安全的重要指标。
早期减速：-早、短、快、小
特点：胎心率下降曲线与阵痛曲线上升同时开始，曲线最高点与阵痛曲线峰值一致，持续时间短，恢复快, 收缩很快恢复正常。
意义：发生在第一产程的后期。是胎动时胎头受压，无月经时产妇体位改变或吸氧所致。
变异减速：——波形变化，初变，幅度大，恢复快
特点：胎心率减慢与胎动无固定关系，快减快复。
意义：是胎动时脐带受压，使迷走神经兴奋。
后期减速：- 后期、长、慢、小
特点：胎心减慢常发生在产痛高峰期后，胎心恢复需要较长时间。
意义：是胎盘功能障碍，胎儿缺氧的表现。
(2)胎儿宫内储备能力的预测
筛选测试：非压力测试（NST）
●实验方法：在无胎动、无外界负荷刺激的情况下，观察胎心基线及胎动过程中胎心率变化（减速？加速？）。
●实验结果：
反应性 NST - 常规监测。
疑似 NST - 需要进一步评估（重新检查 NST）。
反应迟钝的 NST——综合评估胎儿状态、OCT、生化评分、终止妊娠。
说明：第九版资料
参数正常 NST（也称“反应性 NST”） 非典型 NST（也称“可疑 NST”） 异常 NST（也称“无反应 NST”）
基线胎心率
110～160次/分
100~110次/分；>160 次/分钟，<30 分钟
胎儿心动过缓<100次/分；胎儿心动过速>160次/分，持续30分钟以上。
基线变化
6-25 集/分钟（适度变化）；≤5集/分钟（无变异和微小变异），持续时间<40分钟
≤5次/分钟，持续40-80分钟
≤5次/分钟，持续≥80分钟；≥25次/分钟，持续>10分钟；正弦波
减速
无减速或偶有突变减速，持续<30秒
突变减速，持续30-60秒
变异减速，持续时间≥60秒；晚期减速
加速（≥32 周）
40分钟以内：2次以上加速度超过15次/分，持续15秒
40分钟内：15秒内超过15次/分的加速度少于2次
80分钟以上：15秒内超过15次/分的加速度少于2次
（<32 周）
40分钟以内：2次以上加速度超过10次/分，持续10秒
40分钟内：10秒内超过10次/分的加速度少于2次
80分钟以上：10秒内超过10次/分的加速度少于2次
处理
继续跟进或进一步评估
需要进一步评估
复检：胎儿状况综合评估；生化评分；及时终止妊娠
确认试验：催产素激发试验 (OCT)
◆测试原理： 诱发阵痛，用胎监记录胎心率变化，了解胎动过程中短暂缺氧时胎盘负荷变化，测量胎儿储备能力。
◆胎动方法：静脉滴注催产素；乳头刺激法，隔着校服摩擦乳房2分钟，直至胎动形成；分娩后自然胎动 (CST)。
◆OCT（CST）结果及处理：
I 类（阴性）- 正常 - 常规监测
II 类（可疑）-不确定-密集监测
Ⅲ类（阳性）-胎儿缺氧-病因治疗-终止妊娠
CST/OCT 的评估和管理（美国妇产科学院，2009）
I类符合以下条件：基线胎心率110-160次/分，基线变化轻微孕妇手册，无晚期减速和变减速，或无早期减速和加速意义：说明胎儿观察时酸碱平衡正常，可常规使用。监护，无需特殊措施
II类 除I类和III类胎心监护外，其他情况均归为II类。意义：目前尚无法解释胎儿酸碱平衡无力的存在，但应通过临床情况、持续胎儿监护等评估方法判断胎儿是否缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况
III类有两种情况： 1. 基线胎心率无变化且有下列情况之一：反复迟发性减速、反复变异性减速、胎心率心动过缓（基线胎心率<110次/分） 2. 意义正弦波型：观察时提示胎儿酸碱平衡失调，即胎儿缺氧，应立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变胎位、给胎吸氧、停胎使用催产素、抑制引产、纠正婴儿低血压等措施，如果这些措施均无效，应紧急终止妊娠
【胎儿生化评分（曼宁评分）】
总得分：
10-8分 无急性或慢性缺氧
8-6分可有急性或慢性缺氧
6-4分急性或慢性缺氧
4-2分急性缺氧伴慢性缺氧
曼宁评分（检测胎儿缺氧和酸中毒）
指标 2分（正常） 0分（异常）
北标准时间（20 分钟）
≥2次宫缩，胎心率加速，振幅≥15bpm，持续时间≥15s
<2 次收缩，胎心率加速，振幅 <15bpm，持续时间 <15s
呼吸练习（30分钟）
≥1次，持续≥30s
无或持续 <30 秒
胎动（30分钟）
肢体动作≥3次（连续出现计1次）
≤2次四肢无运动或四肢完全伸展
肌肉紧张
≥1 次肢体伸展后恢复屈曲，手指张开并合拢
无活动，肢体完全伸展，伸展减少，部分恢复屈曲
羊水量
最大羊水暗区垂直Φ≥2cm
无或最大羊水池垂直Φ＜2cm
【彩超—彩超】
◎监测内容：监测胎儿脐动脉血流速度波形。
◎常用指标：S/D比。
◎正常值：S/D比应随妊娠减少而增加。
如果：孕晚期S/D>3——说明脐动脉血流阻力高，胎盘老化；
如果：当舒张末期脐动脉无血流时孕妇手册，表明胎儿将在1周内死亡。
及时总结：宫内胎儿检测方法及意义
基线胎儿心率 (FHR)：110-160 次/分钟基线变化：6-25 次/分钟
胎儿心律的瞬时变化
>>加速：胎儿好 >>减速：早期减速（胎头受压）可变减速（脐带受压）晚期减速（胎盘功能障碍，胎儿宫内窘迫）
非压力测试 (NST)
>>有反应型：胎儿好 >>可疑型：再做NST >>无反应型：做OCT检查
催产素激发试验 (OCT/CST)
>>Ⅰ级（阴性）：胎儿良好 >>Ⅱ级（可疑）：重新观察，或Manning评分 >>Ⅲ级（阳性）：胎儿宫内窘迫，立即终止妊娠
胎儿生化检测（曼宁评分）
>>10-8分：无急性或慢性缺氧 >>8-6分：可能急性或慢性缺氧 >>6-4分：急性或慢性缺氧 >>4-2分：急性缺氧伴慢性缺氧
胎儿脐动脉超声检测S/D>3
正常值：S/D<3，越低越好 异常值：S/D>3，说明血流阻力高，胎盘老化
(2)胎盘功能检查
1、胎动
>>是判断胎儿在宫内是否安全的主要临床指标。
>> 当胎盘过度活跃时，<10次/2小时。
2.婴儿尿液中雌三醇的测定
定量测定：
正常值：24h尿>15mg
临界值：10~15mg/24h尿
风险值：24h尿<10mg
如果妊娠晚期多次测尿液雌三醇值<10mg，则说明胎盘功能低下。
随机尿检雌激素/肌酐（E/C）比值：>15为正常；10-15为警戒值；<10 是危险的。
3.婴儿血浆游离雌三醇值的测定
>>足月妊娠血清E3值下限为：40mmol/L。
>> 如果<40mmol/L，说明胎盘功能低下。
4. 婴儿血浆胎盘催乳素（HPL）值的测定
>>足月妊娠HPL值为4～11mg/L。
>>足月妊娠HPL < 4mg/L，或突然下降50%，提示胎盘功能低下。
5. 催产素挑战试验 (OCT)
>>NST测试-无反应型-需要做OCT。
>>OCT 阴性 - 提示胎盘功能亢进。
(3)胎儿成熟度检测
1、正确推断怀孕周数。
2、用直尺测量耻骨上宫颈的宽度和头围，计算出胎儿的大小。
3、验血：胎头双顶径>8.5cm，说明胎儿成熟。
4.腹壁羊膜穿刺术抽取羊水，监测以下项目：
>> 羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：该值≥2，提示胎儿肺部已经成熟。
>> 羊水泡沫试验或实变试验：液面上有完整的泡沫环，说明胎儿肺部已经成熟。
【高危婴儿】胎儿出生后，出现下列情况之一的，为高危婴儿：
①胎龄<37周，或≥42周；
②出生体重<2500g；
③巨婴（≥4000g）；
④出生后1分钟Apgar评分≤4分；
⑤产时感染；
⑥ 高危产妇所生婴儿；
⑦ 手术分娩（剖宫产、阴道助产）；
⑧ 新生儿的兄弟姐妹在新生儿期死亡的；
⑨双胞胎或多胎。
四、孕期营养、用药及管理 （一）孕期用药
【药物对胎儿的影响】
1.着床前阶段——药物对胚胎和胎儿影响不大。
2、囊胚受孕后12周左右——是抗生素的“致畸期”，抗生素的毒性作用出现得越早，畸形就越严重。
3.妊娠12周至分娩——本药致癌作用明显降低，但对未分化器官（如生殖系统、神经系统）的影响仍然存在。
第九版教材更新资料：
①受精后2周内（受精前后）：药物对胚胎的作用为“全部”或“无”；
②受精后3～8周：为胚胎器官分化发育阶段，称为“致畸高度敏感期”；
③受精后9周至足月：虽然致畸性降低，但对未分化器官（如生殖系统、神经系统）的影响依然存在，尤其是神经系统。胎儿生长受限、低出生体重以及功能和行为异常也可能存在。
4.分娩——药物残留，影响宝宝。
分娩镇痛时，不应使用呼吸抑制作用强的阿片类和氯胺酮镇痛药。
哌替啶是分娩镇痛常用的抗生素——因其镇痛作用在2～3小时达到高峰，持续时间为4小时，所以最好在服药后1小时或4小时内让胎儿娩出。抗生素含量很低。
【孕期服药的基本原则】
①用药必须有明确的适应症，避免不必要的用药；
②根据病情在医生指导下选择对胎儿有效且相对安全的抗生素；
③应选择单独用药，避免联合用药；
④应选用相对阳性推论的抗生素（老药），避免使用尚未确定对胎儿有不良影响的较新抗生素；
⑤严格控制用药剂量（最小有效剂量）和疗程，注意及时停药；
⑥ 妊娠早期如条件允许，尽量推迟至妊娠中晚期服药。
注意：生病时切勿滥用或使用！
（二）孕妇管理
1.孕产期系统保健五级管理
我国实行孕产妇分工，完善互诊转诊制度——高危孕妇及早发现，转至上级门诊进行监测和治疗。
>> 我国各城市举办的诊所有市、区、街道五个级别的分工。
>>妇幼保健机构五级分工——市、区、基层卫生院。
>>农村五级分工——县医院、南县妇幼保健站、乡镇卫生院、村妇幼保健员。
2.系统的孕妇保健指南
◆建书时间：从确诊早孕开始，建立系统的孕妇保健指南，管理至产褥期结束（产后至少6周）。
◆记录内容：手册应记录每次产前检查的结果及处理情况；医院引产和产后妊娠及婴儿状况；产后访问。
◆人工管理：入院引产时须交保健导，出院时交孕妇导，由产妇交给产妇。产后回访居住地基层医疗机构（共3次，出院后3天内和产后14天内），28日）。走访结束后，收集健康指南，送县区妇幼保健院进行详细统计分析。
3. 高危妊娠筛查、监测和管理
通过系统的产前检查，尽早筛查出有高危因素的宝宝，尽早治疗——改善“三高率”，降低“三死率”。
◆提高高危妊娠管理“三率”——高危妊娠检出率、高危妊娠随访率、高危妊娠入院率。
◆降低围产期“三率”——孕产妇死亡率、围产儿死亡率、病残儿童出生率。
