母婴
2020年，中华医学会妇产科分会产科学组和中华医学会围产医学分会联合发布了《正常分娩指南》[1]，旨在更新和规范产科围产护理孕妇自然分娩，强调以母胎为中心的护理孕妇自然分娩，优化孕妇产程体验。我们结合世界卫生组织（WHO）[2]、美国妇产科医师学会（ACOG）[3]、加拿大妇产科医师学会（SOGC）[4]、澳大利亚昆士兰卫生组织[5]的相关指南，对产程时限和管理进行解读，明确产程观察和管理要点，指导助产士临床应用。
1.劳动期限问题
我国指南中关于产程时长的定义与世界大多数国家大致一致，见表1。
表1 各国产程指导值比较
2. 处理劳工问题
2.1 潜伏期管理与旧产程相比，新产程对潜伏期的设置范围更加广泛，在保证母婴安全的前提下给予孕妇充足的尝试分娩机会。潜伏期管理的重点不是积极干预促产，而是观察和支持治疗，包括对孕妇进行完整的入院评估、饮食管理、自由体位选择、心理安慰和镇痛支持等。
对入院孕妇进行快速评估，包括孕妇生命体征、胎心、宫缩、胎位、胎儿大小、羊水等，评估是否存在高危或紧急产科情况，以便进行紧急处理。与卧位（仰卧、侧卧、半卧位）相比，分娩时采用直立姿势（走姿、坐姿、蹲姿、跪姿等）的孕妇第一产程缩短82分钟，减少硬膜外镇痛和新生儿转入NICU的机会。鼓励孕妇采用让自己舒适的体位[6]。鼓励孕妇自行进食以满足液体和热量需求，无需常规持续静脉输液[7]。潜伏期占整个产程的绝大部分，潜伏期内孕妇镇痛的需求尤为突出。药物与非药物分娩镇痛方法联合使用，能最大程度满足每个孕妇的要求。
为了减少胎儿阴道菌群的医源性暴露，应尽可能减少阴道检查次数，珍惜每一次阴道检查机会，充分评估宫颈质地、宫颈扩张程度、胎儿先露部位及其身高、产道情况、羊水性状等，为分娩评估获取尽可能多的信息。潜伏期应每4小时进行一次阴道检查，如果孕妇出现阴道血性分泌物增多、排便感、胎心异常等，应立即进行阴道检查。对于低风险孕妇，产程中采用间歇性听诊胎心结合电子胎心监护来评估胎儿宫内情况。在常规进行电子胎心监护后，潜伏期应至少每60分钟听诊一次胎心。无需采取早期人工破膜、催产素引产、灌肠等医源性措施来预防产程延长。
需要注意的是，虽然单纯的潜伏期延长不是剖宫产的指征，但产程缓慢、时间长会引发很多问题，其中最突出的就是宫缩乏力，增加难产风险，因此应尽量避免产程延长。一旦出现此类情况，必须综合考虑、积极治疗、重新评估[8]。确诊产程延长时可选择人工破膜、应用催产素，如果破膜后已静脉给予催产素超过12小时，可诊断为引产失败，如果引产失败，应行剖宫产终止分娩。
2.2 活跃期管理 2010年，张军等[9]对美国62415例正常临产妇女的产程进行了回顾性研究，发现无论初产妇还是经产妇，宫颈扩张6 cm后均明显加速。若以宫颈扩张3 cm为活跃期开始界定，剖宫产率会升高。基于以上研究，中华医学会妇产科学分会产科学组在《新产程标准与管理专家共识（2014版）》中建议以宫颈扩张6 cm作为活跃期的标志。 2018年WHO发布《分娩管理以改善分娩体验》，全面分析了近4年3篇关于低风险自然分娩孕妇产程的系统评价[10-12]，纳入了更多种族的病例，表明产妇活跃期开始时间存在个体差异。当活跃期起点定义为4 cm时，初产妇平均活跃期时间为4～8小时（上限为20小时），经产妇平均为2～5小时（上限为14小时）。当活跃期起点定义为5 cm时，初产妇平均活跃期时间为4小时（上限为13小时），经产妇平均为3小时（上限为11小时）。明显的产程加速期出现在宫颈扩张5～6 cm后。因此国际上定义以宫口扩张4-6cm为活跃期起点。为加强活跃期管理，我国《顺产指南》将活跃期起点定为5cm，以减少产妇及胎儿并发症，降低剖宫产率。活跃期需严密监测，如发现异常应积极处理，不要盲目等到活跃期停止再行剖宫产。每2小时做一次阴道检查，每30分钟至少听诊一次胎心。
2.3 第二产程管理新产程延长第二产程有助于降低剖宫产率，但第二产程过长可能会增加新生儿入住NICU的概率、产后出血率及产褥期发病率。同时，第二产程的实际开始时间无法准确判断，很可能在评估时胎儿已处于第二产程一段时间，实际的第二产程持续时间可能比记录的时间更长，因此对第二产程的监护和观察应更加密切。在宫颈充分开大后，每小时应进行1次阴道检查，评估产力及胎儿先露部下降程度。尤其当胎儿先露部下降缓慢时，排除宫缩乏力很重要，必要时应给予催产素，加强宫缩。同时应评估胎位，必要时手法旋转胎头至合适胎位。第二产程应注意监测胎儿宫内状态，宫颈充分开大后应进行持续胎儿监护，当发现异常或疑似异常胎心时，可做头皮刺激试验了解胎儿状况。胎心监护解读可参考中国电子胎心监护专家共识（2015）[13]。若胎头停止下降超过1小时，阴道分娩的可能性很小，应尽快剖宫产结束分娩。阴道分娩的孕妇不建议常规行会阴切开术，但应做好会阴保护，以减少严重损伤。
国内外指南均规定第二产程的上限为：若不实施椎管内镇痛，初产妇第二产程超过3小时，经产妇第二产程超过2小时；若实施椎管内镇痛，初产妇第二产程超过4小时，经产妇第二产程超过3小时[1-5]。需警惕产程延长引发的母婴并发症，如经积极处理后第二产程仍延长，应尽早结束分娩，评估孕妇及胎儿状况，选择剖宫产或阴道分娩。《正常分娩指南》对产程时长及产程管理措施作了更为详细的说明，我们需要做的是强调产程个体化管理和严密监护的重要性，在保证母婴安全的前提下，产程正常时不必着急，促进其加速进展。但如果发现异常，就要积极处理，不能盲目地等待剖宫产指征出现而不采取任何措施。
（参考文献略）
